飞蚊症
概述1
飞蚊症，正式名称为玻璃体混沌或玻璃体浮游物。因为光线会将玻璃体中的混浊物投影在视网膜上，飞蚊症患者会看到物体在视野中漂浮的现象。这些玻璃体浮游物具有不同大小、形状、浓稠度和折射率，且通常以透明的形态呈现。在年轻的时候，人的玻璃体是透明的，但当人开始老化时，玻璃体就会逐渐混浊。而存在于人体眼中的浮游物，一般就是因为玻璃体的退化变性所造成的。人眼中看见的浮游物可能是点状、条状、网状，一个或数个一起出现，并在患者的眼睛中漂浮。所以，飞蚊症不属于视觉假象，而是属于内视现象。正是因为这些物体是漂浮在玻璃体当中，随着眼球的转动而移动，如同蚊子在眼前飞舞，故称为“飞蚊症”。
病因1
玻璃体萎缩
飞蚊症最常见的原因是玻璃体的萎缩。玻璃体是一种胶状物质，由99%的水和1%的固体物质组成。而固体的部分是胶原蛋白和透明质酸等所组成的网络，后者可以携带水分子。网络的解聚合作用会使透明质酸释放它所包含的水分子，因而液化胶状物质，这就是玻璃体液化。而后胶原蛋白会崩解成纤维状，出现玻璃体混浊的情况。这种情况形成的浮游物会有数量较少或呈直线状的特征。
玻璃体后脱离与视网膜脱离
当玻璃体液化到一定程度后，液化的玻璃体就会失去支撑和萎缩，最后会导致后部的玻璃体膜会从视网膜脱离。在脱离的过程中，萎缩的玻璃体会刺激视网膜，导致患者会在视野中看见随机的闪光，即光视症。在已经脱离的玻璃体后膜中，原先围绕在视神经盘的部分最厚，这部分释放的玻璃体会产生巨大的浮游物，通常以环的形式出现，又称魏氏环。部分的视网膜有可能会被脱离的玻璃体拉扯下来，从而导致血液流到玻璃体中，病患会看到无数小黑点在整个视野中移动。视网膜脱离需要立即进行治疗，否则可能导致失明。总之，不管是出现闪光还是无数突然出现的小浮游物，都应立即就医。
玻璃体动脉退化
玻璃体动脉是一条在胚胎发育期流经玻璃体的动脉，会在妊娠脉末三个月时退化，而玻璃体动脉在退化崩解的过程中有时会释放出细胞物质。
眼泪残渣
有时，飞蚊症的出现可以归咎于眼睛中眼泪的黑色微粒。严格来讲，这些并不属于浮游物，但对于病患来讲，看起来跟浮游物是一样的。对于那些患有睑缘炎或者有睑板腺功能障碍的人来说，可能由这个原因导致飞蚊症。为了区别到底是在玻璃体中的物质，还是在眼泪中的残渣，一种快速的辨别方法是迅速眨眼。眼泪中的残渣会在眨眼时快速移动，但是浮游物却不会有太大的反应。
其它病因
对于视网膜裂孔患者，如果血管释放红血球出来，可能会造成飞蚊症。对于后部葡萄膜炎或后部玻璃体炎患者，可能会因白血球在玻璃体中的堆积而产生较多的浮游物，进而导致视力衰退。其它的成因还有黄斑水肿和星状玻璃体症，后者是因为钙会成群附着在胶原蛋白的网络上而导致玻璃体异常。
诊断
症状1
玻璃体是填充整个眼睛的胶状物质，当玻璃体不再能够填充眼睛时，浮游物就会悬浮在玻璃体原本所属的空间中。当人们第一次注意到这些物体的时候，自然的反应会试图直接看向它们。然而，试图要看向它们却是很难的，浮游物会随着眼球的移动而移动，反而可能会跑到注视方向的旁边。这些浮游物会被看见，是因为它们并不是眼中的某一固定部分。当看空白的表面或者是开放的单色空间时，比如蓝天，浮游物都会特别明显，很多的浮游物都会有往眼球底部沉下去的趋势，并且会往眼球所移动的方向移动，向上的姿势（往上看或仰卧）容易将它们聚集到视网膜中央，也就是注视的中心点。而在均匀昏暗的天空下，浮游物则很少会被看到。白天天空的亮度会使眼睛的瞳孔收缩，减少孔径，使浮游物更清晰。
浮游物是很难被改变的，它们悬浮于玻璃体中，无法被非侵入式的治疗方式消除。在人的一生中，会在视野中持续的看到浮游物。人的玻璃体都会随时间退化，30岁以后飞蚊症是很寻常的老化现象，对大多数人并不会产生严重的问题。人们经常会向眼科医师咨询飞蚊症，英国的一份2002年的调查指出，平均每月每个眼科医师要接诊14个飞蚊症病人。在一些比较严重的案例中，飞蚊症使人分心，尤其是那些经常游经视野的黑点。这些黑点是蛋白质的微结构或其他遗留在玻璃体中多年的细胞残渣被投影到视网膜上的阴影。有些浮游物在闭眼时也能看见，尤其是在明亮的白天。然而，不仅老人会被飞蚊症所困扰，年轻人也这样，特别是近视的人。飞蚊症也可能会出现在白内障手术或者其它眼部创伤之后。甚至有些案例中，飞蚊症是天生就有的。
浮游物会吸收或折射光线，有些地方会出现暂时模糊，直到浮游物移动到其他的地方才能看清。有时病患会以为他们在眼角看到一些东西，但其实那里并没有这样的物体存在，仅仅是这些浮游物在作祟，有些车祸案件就是这个原因。有些人可以在病发的一段时间后，慢慢接受了这项疾病，然后尝试去忽视它们。但对于那些患有严重飞蚊症的人来说，一大块浮游物持续存在并几乎占据整个视野，这是不可能忽视的。
飞蚊症患者大多是老年人，但由于用眼过度，越来越多的年轻人患上了“飞蚊症”。年轻人通常难以接受飞蚊症，对于这样一个年龄的人来说，浮游物会看起来像是一种半透明的虫、蜘蛛网和细胞，这些特定的浮游物并不是真正的飞蚊，它们在玻璃体中并没有被发现，而是被发现于视网膜前方的黄斑区域。目前人们对于这个区域的了解很有限，因为体积微小，它们无法被眼科医师所看见。然而，因为它们接近视网膜，这些浮游物对患者影响巨大，它们可能会困扰三十几岁的人，但很少发生在四十岁以上的人身上。
分类1 2
飞蚊症分为生理性飞蚊症和病理性飞蚊症，其中大约有80%属生理性。
生理性飞蚊症
生理性飞蚊症可能由玻璃体中的胶原纤维束或胚胎血管的残余组织等引起，多出现于轴性近视的年轻患者、玻璃体后脱离患者和玻璃体视网膜病变瓦格纳-斯蒂克勒综合征患者等。
病理性飞蚊症
病理性飞蚊症可能由蛋白质、淀粉样蛋白、细胞和结晶沉淀物等引起，多出现于玻璃体出血患者、视网膜裂孔患者、星状玻璃体病变患者、癌症、炎症患者等。
诊断3
飞蚊症很容易被医生使用眼底镜或裂隙灯来观察到。使用裂隙灯生物显微镜可以检查玻璃体中央和后部结构，但很难对整个玻璃体成像。直接和间接检眼镜均不能充分评估玻璃体的精细结构。
基于超声波的回声密度以及凝胶-液体界面处的阻抗差异，可以使用超声波对整个玻璃体内的不透明性进行成像。超声检查通常用于诊断玻璃体后脱离。一旦玻璃体后皮质与视网膜分离，就可以通过常规B扫描超声对玻璃体后皮质的致密胶原基质进行充分成像。尽管超声检查可提供玻璃体内部和周围结构的实时成像，但超声通常仅用于诊断玻璃体后脱离和排除视网膜脱离。最近，一些研究扩展了超声检查在飞蚊症患者评估中的作用。对玻璃体进行定量超声检查，可以生成客观、可再现和定量的玻璃体回声密度指数，是衡量漂浮物严重程度的一种有效方法。这种临床指标可以为医生提供一种定量评估，并在理论上为视力功能评估提供有用的辅助手段。
OCT可以用于观测玻璃体视网膜的界面。最近的影像学研究将光谱域OCT与扫描式激光检眼镜结合在一起，更好地评估包括玻璃体漂浮物在内的各种疾病状态下的玻璃体-玻璃体界面。但是，OCT仅在玻璃体混浊位于视网膜几毫米以内时才能对漂浮物成像。因此，它不是识别所有玻璃体混浊的有效技术。当玻璃体混浊位于后方时，有时会在视网膜OCT图像上观察到“浮肿性葡萄球菌”。小凹前局灶性玻璃体混浊会引起严重的漂浮物，在OCT成像上比超声检查更好。
扫描式激光检眼镜可以对玻璃体混浊提供有效的评估和记录。由玻璃体混浊投射的本影和半影都可以被可视化。对扫描式激光检眼镜的照片进行图像分析可以量化本影和半影的影响，以此对浮游物大小和密度进行检查。这种玻璃体结构的定量测量可以用作临床严重程度的指标。
治疗3
在讨论治疗方案时，应仔细地了解病史，包括视网膜脱离家族史、早产、关节炎和中线缺损等。眼底镜检查中，应排除玻璃体基底出现浸润和睫状体平坦部炎。同时，应进行OCT成像以检查是否有黄斑水肿和黄斑前膜。彻底的检查还可能包括荧光血管造影。在近视眼患者中，还应检查味觉和听力。除漂浮物外，如果还发现后囊混浊、视网膜脱离、黄斑前膜和黄斑水肿，治疗效果就可能会不是很理想。由于患者通常具有相对良好的视力，但治疗存在潜在风险，应仔细跟患者说明治疗可能的并发症。治疗方法主要有三种：玻璃体切除术、Nd：YAG激光玻璃体浑浊消融术和药物治疗。因为玻璃体混浊被永久切除，玻璃体切除术被认为是有效的。相比之下，Nd：YAG激光玻璃体浑浊消融术只是将大的漂浮物分解成较小的漂浮物，而药物治疗只是在理论上可以溶解漂浮物。为了获得良好的治疗效果，患者的选择至关重要。根据所诊断的漂浮物的类型，应考虑不同的处理方法。对于靠近视网膜或靠近晶状体的弥漫性漂浮物和漂浮物，建议等待。对于形态良好的漂浮物，进行激光治疗可以是第一种治疗选择。对于大型漂浮物，进行玻璃体切除术则是最佳解决方案。
玻璃体切除术
玻璃体切除术可以成功治疗严重的飞蚊症。因为小规格的巩膜切开术是自密封的，避免了缝合的需要，目前的手术是无缝合的。无论手术中有无诱导玻璃体后脱离，切除的玻璃体量不等。未来的手术技术可能涉及机器人手术，进一步加强对玻璃体切除量和切除部位的控制。然而，与大多数侵入性外科手术一样，玻璃体切除术存在风险，可能出现视网膜脱离、前部玻璃体脱离和黄斑水肿等并发症。
疗效
玻璃体切除术治疗飞蚊症的成功率很高。尽管视力受玻璃体漂浮物影响不严重，但一些研究报告指出，26％~50％患者在玻璃体切除术后视力出现微小改善。对比敏感度和杂散光等方面也有所改善。
并发症
在不同的研究中，都报道了一系列玻璃体切除术的并发症，包括术中和术后视网膜撕裂、视网膜脱离、脉络膜出血和增生性玻璃体视网膜病变。然而，最常见的并发症是白内障。
a.视网膜裂孔和脱离
玻璃体切除术后，视网膜裂孔的发生率为0％~16.4％，视网膜脱离的发生率在0％~10.9％。在长期随访研究中，视网膜脱离常常发生在随访后期。因此，短期研究可能没有考虑足够长时间的随访，无法记录有效的并发症发生率。然而，长期研究也可能存在其他干扰因素，例如年龄、疾病史和白内障手术。因此，尚不清楚何时不再将术后视网膜脱离视为漂浮玻璃体切除术的并发症。 对于尚未出现玻璃体后脱离的患者，在玻璃体切除术中可能会诱发玻璃体后脱离。为了避免视网膜裂孔的潜在并发症，在玻璃体切除术中可以选择不诱发玻璃体后脱离，但这可能会造成其他后果。随后的玻璃体后脱离可能导致漂浮物复发，可能引起视网膜脱离，玻璃体后皮质留在黄斑上也可能发生黄斑皱褶。针对可能已经存在的一些视网膜裂孔，在玻璃体切除术之前，需要对患者进行细致的术前检查，尽量避免玻璃体切除术后出现视网膜脱离。
b.眼压问题
眼压的变化也是玻璃体切除术的并发症，可能导致低眼压或高眼压。低眼压并不常见，但可以通过在玻璃体切除术时使用空气填塞来预防。急性术后高眼压很少见，但可以用降低眼压的药物治疗，一般术后3周内可以解决。玻璃体切除术后的患者，多年后可能出现慢性青光眼。迄今为止，漂浮物玻璃体切除术后还没有遇到任何明显的眼压问题。
c.白内障
在玻璃体切除术后，大约53％~76％的病例会出现白内障。有研究表明，超过50岁的患者在手术后2年内会出现白内障。然而，最近的一项研究发现，漂浮玻璃体切除术后仅23％的病例需要白内障手术，患者平均年龄为64岁，没有年龄小于53岁的患者需要白内障手术。这可能与玻璃体内氧气张力降低与玻璃体切割手术中未诱导玻璃体后脱离有关，还可能由玻璃体切除术期间保留完整的前玻璃体中内源性抗氧化剂对玻璃体的保护导致。 d.眼内炎 眼内炎是任何眼内手术（包括玻璃体切除术）的潜在严重并发症。眼内炎患者通常视力较差。患病风险随着时间的推移而降低，最近的报告显示，玻璃体切除术后的患病比例为0.018％到0.04％。在目前的玻璃体切割术研究中，眼内炎仅有3例报道，发病率较低。
Nd:YAG激光玻璃体浑浊消融术
YAG激光治疗是可能清除玻璃体混浊的一种治疗选择。在手术中，眼科激光应用一系列低能量激光脉冲，用于蒸发玻璃体混浊并切断玻璃体丝。当使用用于玻璃体溶解的 YAG 激光时，与玻璃体溶解相关的副作用和并发症较少。
但YAG 激光一般用于眼前部、后囊切开术和膜切除术治疗。因此，它们提供玻璃体的视图有限，这可能使识别靶向漂浮物变得困难，还可能造成周围眼组织损伤。因此，激光治疗未被广泛实施，仅由极少数专家实施。
激光玻璃体溶解的机制可能是纤维的分解和聚集体的变性，并将其移出视轴，在这种闭眼手术中没有从玻璃体中去除任何东西。Nd：YAG激光玻璃体溶解被认为是治疗有症状的玻璃体漂浮物的技术。目前，绝大多数眼科医生未使用Nd：YAG激光玻璃体溶解作为有症状浮游物的治疗方法。然而，在一个激光制造商的市场营销推动下，这种治疗方法的使用范围正在扩大。
疗效
有研究称，Nd：YAG激光玻璃体溶解对漂浮物具有疗效，但这些研究在设计和治疗方案上差异很大，且所有研究的样本量都相对较小。对手术结果的评估通常是主观的，没有使用标准化的问卷进行评估，多仅仅依据患者症状是否缓解。在任何Nd：YAG激光玻璃体溶解研究中，均未使用视觉或玻璃体结构的客观测量结果。
因为利用患者的主观评价作为评价标准，使用激光治疗的成功率差异较大。Vandorselaer医生提出，治疗的成功与漂浮物的类型及悬浮特征有关。与玻璃体内松散分布的漂浮物相比，对玻璃体纤维悬挂的漂浮物治疗成功率更高。然而，没有客观的测量或影像学研究来支持这一观点。
使用Nd：YAG激光治疗飞蚊症可能比较麻烦，常需要进行多次治疗，现有治疗为1至6次。在目前的治疗中，使用的激光能量和治疗混浊的视网膜距离也存在较大差异。Delaney及其同事使用2 mm作为阈值距离，每个脉冲仅1.2 mJ。而Tsai医生使用的能量脉冲范围为5~10 mJ，但距视网膜的最小距离为4 mm。Little和Jack在他们的研究中使用了4~15 mJ的能量脉冲，并且距视网膜的距离为3 mm。
并发症
研究表明，Nd：YAG激光治疗出现并发症的概率较低。激光束的焦点位置是关键因素，如果计算有误可能导致眼组织的破坏。其余并发症包括视网膜裂孔、脉络膜视网膜出血、玻璃体出血、局部视网膜肿胀、黄斑水肿和开角型青光眼。
药物治疗
关于玻璃体视网膜疾病的非手术治疗已经发展了近20年。迄今为止，已经对7种药物进行研究，5项临床研究已经失败（透明质酸酶）或中断（胶原酶，纳豆激酶，碳酰胺，软骨素酶）。尽管纯化的分散酶仍在测试中，基因重组纤溶酶Ocriplasmin的临床试验表明，对于有症状的玻璃体粘连或玻璃体黄斑牵引，Ocriplasmin是安全有效的。因此，Ocriplasmin已获得美国食品和药物管理局的批准，用于治疗有症状的玻璃体粘连，并获得欧盟欧洲药品管理局的批准，用于治疗玻璃体牵引和黄斑裂孔。尽管理论上光感受器等会受影响，但在一千多个临床试验病例中尚未出现。
理论上，应该研发用于溶解或改变漂浮物的药理学方法。但是，迄今为止尚未进行任何研究。最合适方法可能是开发一种溶解或分解胶原蛋白的试剂。出于理论和临床依据的考虑，此类研究应仔细监测玻璃体溶解的影响，这种治疗方法很可能会诱发漂浮物，而不是使其溶解。在大型临床试验中，接受Ocriplasmin治疗患者的飞蚊症发生率是对照组的2倍。