跳到主要内容

穿透性角膜移植常见问题【角膜移植系列文章】

穿透性角膜移植是以全层正常角膜代替全层病变角膜的方法。适应证按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。光学性角膜移植术常见的适应证为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、各种角膜营养不良、各种原因的所致的角膜内皮细胞功能衰竭。治疗性角膜移植术的主要适应证为感染性角膜疾病、眼化学伤等。一般来说，穿透性角膜移植是角膜病人所能考虑接受的最终治疗手段。

对角膜移植——不单单是穿透角膜移植的了解，是角膜病患者所不可或缺的一部分重要医学知识。本文将对穿透角膜移植术进行基本的介绍，关于板层角膜移植请参考《板层角膜移植常见问题【角膜移植系列文章】》。

穿透性角膜移植（文后简称为穿透移植），其英文学名为Penetrating Keratoplasty（PK），是角膜移植的众多技术之一。角膜移植本身是最常见的移植方式，在英国、德国（德国2001至2016角膜移植趋势【移植研究】）、美国、新西兰（新西兰近25年角膜移植的技术趋势【最新研究】）、中国等世界众多国家均有广泛普及。

关于穿透移植的成功、失败与并发症，主要取决于受体病、，术前合并症和供体组织的健康。 如今移植成功率的上升则归功于眼库、储存技术、眼药理学、设备和现代手术技术的发展。

原理1 2 3​

我们人类的角膜由五层结构构成，从外向内分别为角膜上皮(Epithelium)、前弹力层(Bowman's Membrane)、基质层(Stroma)、后弹力层(Descemet's Membrane)和角膜内皮(Endothlium)。穿透移植是角膜全厚度移植，即指上述五层角膜组织将被全部移除、并被供体角膜所取代。简单来说，如果患者的五层角膜组织都受损，那么需要考虑穿透角膜移植。

穿透移植中通过真空或非真空环钻移除患者的角膜，之后用尼龙线将供体角膜缝合到位。如果需要，过程中会进行额外的晶状体切除、白内障摘除、人工晶体植入等手术。术中及术后需要使用抗生素及糖皮质激素。术后成年患者需要持续随访至少三个月，观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。成人缝线无刺激症状及无明显新生血管伸入，可在半年至1年间拆线。如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光。

与板层移植相比，穿透移植有着较高的移植排斥率，主要是因为内皮层也在术中被替换。一般来说，穿透移植的视力结果大于等于板层移植术，但近年来板层移植技术进步快速，逐渐可以达到与穿透移植同样的视觉效果。

常见问题​

1. 穿透移植是否可以治愈圆锥角膜？4​

穿透移植是治疗晚期圆锥角膜的一种方法，圆锥角膜也是穿透移植的最佳适应症之一。穿透移植也可用于治疗：角膜变性或营养不良，各种原因所致的角膜白斑，感染（病毒、细菌、真菌、阿米巴）所致药物不能控制的角膜炎或溃疡，角膜基质炎后混浊、先天性角膜混浊，角膜血染，严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤，后弹力层膨出、角膜瘘，角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。

在本节所引用的文献中综合了来自18项研究的结果，分析了比较了接受板层移植的965只圆锥角膜眼和接受了穿透移植的2402只圆锥角膜眼。穿透移植普遍带来略好的视力改善效果。

2. 穿透移植与交联等其他圆锥角膜治疗手段的关系​

当圆锥角膜进行到晚期之后，板层移植或者穿透移植是有效改善视力并遏制圆锥发展的方法。晚期未发展到水肿阶段的圆锥角膜也可以接受交联或奥环的治疗，但是对于视力改善效果不明显，但也不影响之后接受板层移植，请参考《关于核黄素交联的若干问题》与《奥环对圆锥角膜治疗的历史、原理及常见问题》。

3. 板层移植与穿透移植的关系5​

除了原理之外的差别以外，板层移植跟穿透移植相比主要有着更高的成功率，更久的移植物存活时间、和相似（略差）的术后视力改善。就圆锥角膜患者来说，在可以接受板层移植的情况下应当优先考虑。关于板层移植，请参考《板层角膜移植常见问题【角膜移植系列文章】》。

4. 穿透移植有什么风险5​

在节末引用的研究中导致移植失败的主要因素及其占总失败原因的比例如下：排斥反应（主要为内皮排斥）占44％，内皮功能衰竭占25%，术后继发感染17％，移植物导致青光眼11％。也有极少患者因病因不明而失败。受体血管形成（P = 0.0005），炎症（P = 0.004），感染（0.04）和青光眼（P = 0.03）的术前变量与移植物衰竭密切相关。玻璃体切除术作为辅助手术对最终移植失败有显着影响。

穿透移植后青光眼的发生率为18％，发生青光眼的风险因素包括同时进行白内障摘除术、外伤、既往穿透移植、既往青光眼史等。 术后微生物角膜炎的发病率约7.9%，其中大部分在前6个月内发生，术后两年内都有发生的可能（《穿透移植术后感染对移植成功率的影响【最新研究】》）。

5. 穿透移植对视力提高的预期如何6​

在以下引用的研究中，48％的患者术后5年达到0.5或更好的最佳矫正视力，而术前达到相同视力的患者只有9％。同样，手指、手部运动、光线感知有问题的患者比例从术前的44％降至术后的14％。一般来说移植后视力结果个体差异很大，需要考虑术后结合RGP进行视力矫正的可能。

据一些研究文献，穿透移植后2-5年内视力保持的概率为70%左右，视力改善的概率为18%，恶化的概率为12%左右，请参考《角膜移植2~5年后的视力改善结果【最新研究】》。

6. 穿透移植的成功率如何7 8 9 10​

不同的文献都提到，圆锥角膜病人板层移植的成功率大于95%，尤其在引入了大泡技术之后。相比之下，穿透移植在圆锥角膜患者中的8年成功率约为90%，也有其他不同研究报道的失败概率范围大概在2.3%到68%。

7. 穿透移植的使用年限11​

Borderie等人使用联合回归模型预测的结果如下，穿透移植可使用约平均17.9年，与之相比板层移植可使用平均49年。

8. 什么情况下可以接受穿透移植​

就目前的医学水平来看，如果患者可以接受板层移植等部分角膜移植手术，无需考虑穿透移植。如文章开篇所述，如果角膜的五层组织全部受损，则不得不接受穿透移植。板层移植等部分角膜移植术如术中失败，则可转为进行穿透移植。

Footnotes​

  1. http://eyewiki.aao.org/Penetrating_Keratoplasty ↩

  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Corneal_transplantation ↩

  3. Rahman, I., et al. "Penetrating keratoplasty: indications, outcomes, and complications." Eye 23.6 (2009): 1288. https://www.nature.com/articles/eye2008305 ↩

  4. Henein C, Nanavaty MA. Systematic review comparing penetrating keratoplasty and deep anterior lamellar keratoplasty for management of keratoconus. Cont Lens Anterior Eye. 2017;40(1):3–14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27802912 ↩

  5. Krumeich, J. H., A. Knülle, and B. M. Krumeich. "Deep anterior lamellar (DALK) vs. penetrating keratoplasty (PKP): a clinical and statistical analysis." Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde 225.7 (2008): 637-648. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18642207 ↩ ↩2

  6. Rahman, I., et al. "Penetrating keratoplasty: indications, outcomes, and complications." Eye 23.6 (2009): 1288. https://www.nature.com/articles/eye2008305 ↩

  7. Fogla, Rajesh. "Deep anterior lamellar keratoplasty in the management of keratoconus." Indian journal of ophthalmology 61.8 (2013): 465. APA http://www.ijo.in/article.asp?issn=0301-4738;year=2013;volume=61;issue=8;spage=465;epage=468;aulast=Fogla ↩

  8. Liu H, Chen Y, Wang P, et al. Efficacy and safety of deep anterior lamellar keratoplasty vs. penetrating keratoplasty for keratoconus: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10:1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310590/ ↩

  9. Jones MN, Armitage WJ, Ayliffe W, et al. Penetrating and deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a comparison of graft outcomes in the United Kingdom. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:5625–5629. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19661238 ↩

  10. Systematic https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27802912 ↩

  11. Borderie VM, Sandali O, Bullet J, Gaujoux T, Touzeau O, Laroche L. Long-term results of deep anterior lamellar versus penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2012;119(2):249–255. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22054997 ↩