圆锥角膜国际研究现状【综述】

在过去的二十年中，圆锥角膜的疾病管理与治疗已经发生了重大变化。角膜交联、角膜环和联合治疗等新措施的出现为临床医生提供了圆锥角膜患者视力康复的各种治疗选择。本文¹总结了目前所有这些治疗手段的学术研究证据、它们在圆锥角膜治疗中的地位，同时报告了正在处于研究阶段的的有前途的新兴疗法。

本文所引用的论文检索了1990年至2017年来自Medline和PubMed数据库的所有关于圆锥角膜、隐形眼镜、角膜环、角膜移植和角膜交联相关的文献。所涉及的摘要论文仅限于英文原稿或至少摘要可用，共393篇，其中有126篇文章与该主题有临床相关性并被纳入。本文的论述基于以前进行的研究，不涉及任何正在进行的新研究。

圆锥角膜（《圆锥角膜的14个常见问题【新人必读】》）是一种渐进性、双侧、不对称、扩张性疾病，会导致角膜渐进性变薄和角膜突出，继而形成不规则散光和视力退化。John Nottingham被认为是第一位描述圆锥角膜及其相关因素的学者。有趣的是，他在19世纪中叶提出的治疗方法与思路和现在使用的方法有许多相似之处——即只将手术作为最后的治疗手段、轻度患者接受光学设备进行治疗。

最近世界各地的专家正在呼吁，希望澄清关于圆锥角膜和其他扩张性疾病一直以来存在的争议。该项目中有三十六名眼科医生分享了他们的专业知识，就圆锥角膜和其他扩张性疾病的定义、诊断方法和管理选择达成了国际共识。结果，圆锥角膜被归类为“原发扩张性疾病”，而不是导致角膜变薄而没有扩张发生的其他角膜病变。

流行性

圆锥角膜通常在青春期开始发病，持续进展直到30至40岁（《年龄对圆锥角膜的影响【最新研究】》）。圆锥角膜的进展速度因人而异，通常在年轻患者中速度更快。在初步发作之后，该病在约20年之后趋于稳定。

研究报道的圆锥角膜患病率变化很大，因为它受到许多因素的影响，如患者样本本身、地理位置和诊断标准等。更具体地说，该疾病的流行性发病率范围可以从俄罗斯的0.0003％到印度的2.3％，而美国明尼苏达州文献中最常见的发病率为0.054％。可以预期，随着角膜地形图和常见诊断标准的进一步普及，发病率和发病率数据都将会进一步增加。荷兰最近的一项流行病学研究中，圆锥角膜的年发病率和患病率比先前估计的高5至10倍（《440万大数据：圆锥发病的年龄分布【新闻】》）。

圆锥角膜发生在男女之中都有发病，之前的研究没有报道性别优势，而最近的报道表明男性患者的患病率更高。

关于更多信息，请参考《圆锥角膜发病率的流行性研究综述【圆锥课堂第三讲】》一文。

风险因素

圆锥角膜的病因是多因素的。常见的圆锥角膜风险因素包括:家族史，种族（亚洲和阿拉伯），机械因素（例如眼睛摩擦，眼睑松弛）， 遗传性过敏，眼部过敏，唐氏综合征，结缔组织病症（马凡综合征，Ehlers-Danlos）和莱伯的先天性黑蒙病等。

临床表现

圆锥角膜导致的视力损失主要由不规则散光和由于角膜突出引起的近视导致，其次为角膜瘢痕的形成。角膜变薄通常发生在中央角膜以及颞下角膜。晚期圆锥角膜的少数可能进展为角膜水肿，即所谓的急性圆锥角膜。发生时角膜后弹力层中发生断裂、有时与基质间隙相关，导致房水进入基质进而引发基质水肿、严重时可能导致角膜瘢痕。患者往往突然丧失视力，并伴有一定程度的疼痛和结膜感染。

诊断

圆锥角膜的诊断、特别是在早期阶段，对于预防亚临床形式圆锥角膜在屈光手术后被诱发尤其重要（《激光近视手术（LASIK）后继发角膜扩张【圆锥课堂第四讲】》）。在过去的十年中，关于圆锥角膜的诊断和治疗方面已经有了重要的改进。角膜地形图和光学相干断层扫描是评估前后角膜表面的最有用的技术之一，它们不仅可以生成角膜厚度和曲率图，并且可以提供上皮成像和眼前节分析。此外，评估角膜生物力学的仪器也为诊断和监测疾病提供了有用的参数。

随着技术的进步，对疾病发展阶段分类系统的需求也在增加。老的分类系统，如Amsler-Krumeich，虽然被广泛接受，但不能结合地形和层析成像指标和生物力学参数。已经有不少研究提出了联合角膜地形、断层扫描和生物力学参数的分类系统（《圆锥角膜的诊断【圆锥课堂第二讲】》）。几个新开发的软件，如增强型参考表面和Belin-Ambrosio增强型Ectasia显示器，也已经开始应用于检测早期圆锥角膜。

进展诊断

根据全球圆锥角膜溃疡和扩张性疾病组织（Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases）的共识，“扩张进展”需要满足下述的至少两个条件：

• 角膜前表面变陡，

• 角膜后表面变陡，

• 角膜变薄和/或角膜厚度变化率增加。

而在临床上多依据以下在交联临床试验中所使用的标准：

• 最大角膜曲率（Kmax）增长>1D，

• 最小角膜曲率（Kmin）增长>0.75D，

• 平均角膜曲率（Kmean）增长>1D，

• 角膜顶点曲率增长>1D，

• 视力降低>0.5D（50度），

• 中央角膜厚度降低>2%。

圆锥角膜的进展通常导致最佳矫正视力的恶化。尽管如此，未矫正视力和最佳矫正视力的降低对于圆锥角膜的进展来说并不重要。年龄较小的患者应该在更短的时间间隔内进行检查。

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Footnotes

1. Andreanos, Konstantinos D., et al. "Keratoconus Treatment Algorithm." Ophthalmology and therapy 6.2 (2017): 245-262. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5693837 ↩