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【新人必读】核黄素角膜胶原交联CXL常见问题上篇

交联的原理是什么？​

人类的角膜中基质层占角膜厚度的90%，其中的胶原纤维呈层状结构，粘合这些纤维层的物质即交联。正常角膜的交联提供的支撑力与角膜组织中的张力相互平衡，因而使得角膜能够保持正常的形状。但在圆锥角膜中，交联太少或支撑性能太弱因而无法对抗角膜内部张力。在这种减弱之后的结构里，角膜会向外不断扩张，也就是圆锥角膜自身会不断恶化的原因。随着年龄的增长，角膜中的交联也会增多。

核黄素角膜胶原交联手术的意义就在于通过紫外线与核黄素的化学相互作用，在角膜中人工制造交联，使其更稳定，能够更加集中力量保持角膜的形状。在此基础上，进而阻止角膜因为缺乏支撑而导致的不断扩张，即阻止圆锥角膜的不断恶化。

交联的在海内外的普及程度如何？​

该技术的人类研究则始于2003年。在德国，交联的临床治疗自1998年起就一直在进行中。在2005年，该手术被引入意大利。而上皮去除也成为手术标准，被批准在整个欧洲使用。在美国的临床试验开始于2008年，而美国食品和药物管理局（FDA）于2016年4月18日也正式批准了使用核黄素眼用溶液和KXL系统进行渐进性圆锥角膜的交联治疗。2016年7月19日，该手术又被FDA批准为第一个治疗激光视力矫正手术所导致的圆锥角膜的医疗手段。2016年底交联在我国得到了批准。

交联有哪几种？​

随着医学的不断发展，在交联手术的标准程序之上衍生出了多种不同形式的交联手术，

  • CXL，即标准交联，文中也多处提到的最广泛应用的交联手术标准程序.

  • ACXL，Accelerated corneal collagen crosslinking, 即借助 KXL 系统的交联手术。它可以让患者暴露在紫外线照射下的时间缩短到3分钟。这也应当是美国目前医生所推荐的治疗方法。国内常称为KXL二代交联。

  • KXL，即ACXL。

  • C-3R，Holcomb C3-R, 一种不去除上皮的交联手术，详细信息请参考常见问题5。

  • CACXL，Contact lens-assisted cross-linking, 针对角膜厚度小于400微米的患者的一种交联手术方法。常见问题5中对其有更多介绍。

  • T-ionto XL，利用电泳法进行核黄素渗透的交联。

  • PiXL，地形图辅助的个性化定制交联。

交联的效果如何？能否成功抑制圆锥角膜发展？​

在过去二十多年的临床实践中，许多跟踪报告都报道了交联可以有效阻止圆锥角膜的病情恶化。相关文献请参考《交联治疗圆锥角膜10年效果跟踪【疗法研究】》、《【新闻】角膜交联7年后证实安全有效》、《交联治疗圆锥5年跟踪报告【疗法研究】》。

去上皮交联和不去上皮交联有什么不同？应该如何选择？​

去上皮指在交联前去除角膜可再生的上皮层，目的是保证核黄素更好的被角膜吸收。绝大多数文献都指出，去除上皮的交联对抑制圆锥角膜的发展有着更好的效果，包括两种交联的对比试验。还有一些研究表明，去除上皮的交联对年轻患者的治疗结果往往比35岁以上的患者好得多。去除上皮是最初、也是经受过最多临床验证的交联标准程序。去除上皮在副作用很小、痛苦很低的前提下能够提供更好的交联效果，因此很多医生及文献不建议患者采取不去除上皮的交联手术。

不去除上皮（跨上皮）交联的优点则在于降低感染风险、减少角膜混浊、更快的上皮愈合，保留上皮也可以让患者更快的恢复视力，手术中患者也会感受到更少的不适。但是也有大夫指出不去除上皮交联恢复周期更长，因为交联过程中保留的上皮细胞依然都会被杀死，等待其自然脱落导致了更久的恢复周期。

整体来说，尤其在角膜厚度足够的情况下，应当优先选择去上皮交联。

什么情况适合接受交联手术？​

在角膜厚度足够、角膜未发生水肿或水肿后瘢痕不影响视力、框架或RGP矫正视力足够、且RGP耐受的情况下，交联都应当是目前首选的治疗方案。一般来说，交联越早实施，可越早对圆锥实现控制，避免圆锥发展导致视力进一步恶化。也正是交联在临床上的应用，成功减少或者推迟了圆锥角膜患者接受角膜移植的需要。

交联是否能够提高视力？​

许多研究报告了交联术后视力的提高，但是程度很小且因人而异，临床上也有观察到交联之后视力下降的情况。一般来说，交联术前术后不会有明显的视力变化。

交联与RGP的关系是什么？​

因为交联对视力的提高不大，因此临床上交联往往和RGP联合使用，前者控制圆锥发展，后者提高患者视力。交联后，角膜形态发生变化，一般来说会提高RGP的耐受度，交联术后一般来说也需要重新适配RGP。

交联与角膜环或奥环的关系是什么？​

交联不影响后续接受角膜环或奥环手术，反之也是如此。也有多篇研究文献分别报道了交联联合角膜环或奥环治疗的不同顺序对手术效果的影响，整体来说先交联或后交联没有特别大的区别。另外， 由于交联后角膜的整体状态发生变化、硬度增加，会一定程度导致角膜环或奥环的效果不可预期。

交联与角膜移植的关系是什么？​

交联如果无法对圆锥角膜实现控制，继续发展导致角膜厚度过低或水肿瘢痕，需要考虑角膜移植。无论交联的效果如何，都不影响之后接受角膜移植。

什么是交联+？临床上交联如何联合其他手术一起治疗？​

交联+，指交联联合其他手术治疗圆锥角膜。其主要想法是通过交联实现对圆锥角膜的控制，同时通过其他手术实现对患者视力的提高。临床上常见的有，交联+激光飞秒手术、交联+ICL人工晶状体植入、交联+角膜环或奥环植入等。患者是否可以接受交联+疗法，取决于患者的病情及角膜情况，具体需咨询临床大夫。

交联可进行几次?​

在一次交联后，很少数患者依然观察到圆锥角膜的发展，此时可以再接受一次交联。如果两次交联都未对圆锥进行控制，患者需要考虑角膜移植，该情况发生很罕见。

交联手术需要进行多久？​

标准一代去上皮交联通常单眼在一个小时之内完成，KXL二代快速不去上皮交联单眼可以在半小时内完成。临床上，也可以根据患者的角膜及病情情况定制化交联的时间。

交联是否应当越早做越好？对于疑似阶段或者停止发展的圆锥是否必要？​

理论上，如果明确观察到圆锥角膜依然在发展，且患者年龄在30岁以下，不论圆锥角膜发展到哪一阶段交联都是可选的治疗方法，且越早越好。对于疑似圆锥、或确诊圆锥但多年未观察到圆锥发展的情况下，可以考虑下进行地形图定期观察，一旦发展在及时进行交联即可。

什么角膜条件可以接受交联治疗？​

除了一般性的要求以外，角膜厚度去除上皮后大于400微米是是施行标准交联治疗的基本要求。如果角膜厚度在350微米至400微米之间，甚至有文献（节末最后的引用）指出角膜最薄处只要厚于300微米，也可以进行交联手术。一种方法是通过人为手段使角膜水肿，继而达到厚度的最低要求，这也是国内临床上常用的一种方法。另外有称为“隐形眼镜辅助交联（CACXL）”的新型交联方法，通过在角膜上放置一种类似隐形眼镜的特制薄膜削弱紫外线辐射。最近，国内临床上开发出给太薄的角膜填充激光近视手术获取的废弃角膜组织的方法。对于角膜厚度、以及除角膜厚度之外的其他要求，请在就医时务必详细咨询临床医生。

什么是交联线？如何通过它确定交联的效果？​

交联术后在许多患者的角膜前部会观察到持续浑浊，OCT可以观察到角膜的切面有一条明显的分割线，即交联线。这是由于在共聚焦显微镜下可见的腔隙蜂窝状水合模式的结果。一般来说，交联线越深代表着交联手术的效果越好。观察交联线是目前临床上唯一确定可用于衡量交联效果的方法。

交联有什么副作用？​

交联术后的恢复期经常会伴有角膜水肿，但这通常是正常人体自我反应的结果。在角膜的前三分之一处也会观察到角膜持续的浑浊——即交联线，会带来角膜雾视，但也是交联起效的积极指示。去除上皮增加了术后感染的可能，如大肠埃希氏菌，表皮葡萄球菌，唾液链球菌多重感染，口腔链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。也有研究报告报道了一些手术案例后由棘阿米巴和假单胞菌引起的严重角膜炎、原发性疱疹性角膜炎，具有地理溃疡和虹膜炎以及疱疹性角膜炎的复发。应用紫外线的主要问题是操作不当导致的可能角膜内皮损伤。紫外线对内皮细胞有潜在的危险，这些细胞不能再生，而且在任何水平上都是不可逆转的。

交联后的恢复期有多长？​

交联术后一般来说3天内疼痛感会基本消除，约一周上皮完成恢复可正常工作生活，一般来说无需住院。整个的恢复期可以持续三个月到半年，期间角膜的形态、曲率、厚度、视力都可能发生变化。但是实际中，恢复时间会因患者的个体差异而有所不同。

交联后的恢复期应当注意什么？​

交联后角膜上皮细胞凋亡或被去除，因此恢复期应主要注意避免因此带来的角膜发炎感染。一般来说，国内交联术后可能会为患者装置绷带镜以降低可能的感染风险，在一周或之后的复查中再移除。术后上皮层恢复前，眼睛应当避免接触水，洗脸洗澡时应当注意。这一过程一般持续一周，也会因患者的个体差异而有所不同。术后一周基本可以恢复正常生活工作，在这之前应当注意用眼健康及规律作息，可减少或避免摄入辛辣刺激性食物。交联术后用药及可能的其他注意事项，请严格遵照医嘱。有任何眼部的不适、红肿、原因不明的疼痛等情况，请尽快就医。

交联的费用如何？​

因为交联在过去的很长一段时间内处于临床试验阶段，因此全国范围内价格范围浮动很大，从500元至15000元。一般来说在单眼10000元左右，且手术费本身医保无法报销。