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激光近视手术（LASIK）后继发角膜扩张【圆锥课堂第四讲】

角膜扩张（圆锥角膜是角膜扩张的一种）是激光近视手术（LASIK）后最具破坏性的并发症1 2之一。当以下症状出现时临床上可以考虑继发性角膜扩张的发病：近视度增加，伴随或不伴随散光增加，未矫正视力降低，最佳矫正视力也降低，同时伴有角膜曲率陡变、角膜变薄、角膜下方曲率不对称升高以及其他地形变化。角膜扩张的发病最早可在LASIK术后1周发生，也可能延迟至数年之后。扩张的实际发生率尚未确定，有研究报道发生率为0.04％、0.2％或0.6％。

诱因​

LASIK继发角膜扩张理论上主要存在三种情况，可供参考：

  • 当已经注定要表现出角膜扩张的角膜进行LASIK手术时，那些与角膜脆性相关的、但未表现出来的角膜内在疾病即会被诱发，如圆锥角膜;

  • 术前不够强壮但临床上稳定的角膜接受LASIK手术治疗，这样的角膜术前可能仅出现细微的地形异常，但角膜的生物力学脆弱性与正常人群的预期存在显着偏差，这样的人群应该至少被考虑为LASIK后继发圆锥的可疑人群;

  • 当相对正常的角膜在LASIK术中被削弱到低于安全阈值时，会破坏角膜的生物力学稳定性、继而发生角膜扩张，这主要是由于前基质在手术中被削薄的原因。

基于地形的风险考量​

2008年由Randleman及其同事针对LASIK术后继发角膜扩张设计了一套风险评分系统。但因为在过去10年中圆锥的诊断方法已经发生了巨大变化，尤其是角膜地形图的出现，其可用度受到质疑。基于角膜地形图的诊断请在公众号中回复关键词“诊断”，参考《圆锥角膜的诊断【圆锥课堂第二讲】》一文，本文不做赘述。

在Randleman等人的评分系统中，最常见的风险因素依次为：1）术前地形异常（基于普拉西多盘的地形分析），2）残留基质床厚度（RSB），3）年龄，4）术前角膜厚度低，5）高度近视。基于这五项分享因素进行评分，0-2分为低风险，3分为中等风险，4分为高风险。评分方法如下，

  • 达到以下条件得4分：异常地形，RSB < 240微米，角膜厚度小于450微米，近视>-14D（1400度）；

  • 达到以下条件得3分：RSB在240至259微米之间，年龄在18至21岁之间，角膜厚度在451至480微米之间，近视在-12D到-14D（1200度到1400度）；

  • 达到以下条件得2分：RSB在260到279微米之间，年龄在22到25岁之间，角膜厚度在481到510微米之间，近视在-10D到-12D（1000度到1200度）；

  • 达到以下条件得1分：地形呈现不对称蝴蝶结图案，RSB在280至290微米之间，年龄在26至29岁之间，近视在-8D到-10 D（800度到1000度）

  • 达到以下条件得0分：正常图案或对称蝴蝶结，RSB超过300微米，年龄超过30岁，角膜厚度超过510微米，近视-8D（800度）以内。

对该风险评分系统的一个重要批评是，任何年龄在22岁以下的人都会被自动归类为“中等风险”，尽管这个年龄组中的扩张发生率很低。

基于移除厚度的风险考量​

LASIK手术后剩余的角膜组织能否提供足够的支撑力、继而保证正常的生物力学特性是考量LASIK后继发角膜扩张发生可能性的重要因素。 术前角膜厚度、削除深度（AD）和瓣厚度（FT）在确定LASIK术后继发角膜扩张的重要指标。 Santhiago等人基于它们创造一个新的度量指标PTA，描述了LASIK手术中上述三个指标的相互作用：PTA =（FT + AD）/中央角膜厚度（CCT）。

当PTA值>35％时，术后扩张风险迅速增加；当≥40％时，风险达到峰值。整个中央角膜基质内聚力抗拉强度分布并不均匀，角膜基质的三分之一前部区域具有更大的内聚拉伸强度。因此去除该相关部分的基质是导致LASIK术后扩张的主要原因，尤其是在达到35％至40％时。

其他风险因素​

残余基质床厚度​

基于临床观察，有研究者提出了基于LASIK术后残余基质床（RSB）厚度的风险评估方法。RSB是一个有用的因素，因为它是对术后剩余的角膜承重组织的直接评估。但它缺乏精确性，因为角膜生物力学强度在整个中央角膜基质中的分布并不均匀、也因人而异，因此相同的RSB数值对于不同的角膜可能达到不同的效果。

1998年，Seiler等人提出了250μm的下限值，以避免LASIK术后发生角膜扩张。但是这个数值是所有LASIK后继发圆锥风险因子中最激进的一个，其明显不如PTA的个体化测量准确。

术后中央角膜厚度​

薄角膜是LASIK术后角膜扩张的一个风险因素，尽管其出现概率很低，并且通常情况下偏薄的角膜仍然处于正常范围之内。更薄的角膜比正常角膜有更大的风险，并且其也是上述PTA方程的一部分。 但是研究中也确实观察到薄角膜而没有发生扩张疾病的迹象，即时它们在地形图上已经呈现出了圆锥角膜的特征。

有研究证实，在正常形态的眼睛中即使术前角膜中央厚度处于高风险范围（< 510μm）内，术后发生角膜扩张的概率也非常低。在正常眼睛中，其实只关注绝对角膜厚度并不足够，而是该像PTA一样同时关注厚度与术后角膜生物力学特性的改变。然而即便如此，由于圆锥角膜的患病率，研究者们仍然认为任何角膜中央厚度值< 480μm的眼睛在想要接受LASIK时都应该谨慎考虑。

高度近视​

高度近视与角膜较薄相似，只有在角膜扩张发生时才明显出现，且通常与角膜地形异常共同出现。 虽然在最近的研究中，发生角膜扩张的眼睛明显比对照组更加近视，但也有研究证实地形正常而近视度偏高（800度以上）的概率很低。

年龄​

在正常地形的眼睛中，年龄可能是影响角膜生物力学特性最重要的内在因素。众所周知，发育阶段的研究比停止发育的眼睛更容易患角膜扩张，其部分原因是年轻角膜在理论上具有较低的角膜内聚性拉伸强度。年龄可能是最有争议的一个风险因素，但因此也可能是最容易被忽视的一个。

其他​

虽然没有科学证据来验证眼摩擦史和慢性创伤史与角膜扩张之间的关系，但它确实有道理，应该避免。摩擦致病的机理除了胶原纤维之间可能的创伤性脱离之外，也能与炎症细胞的聚集、较高温度下酶活性的改变和眼内压升高有关。最佳矫正视力低于1.0和圆锥角膜家族史也是可供参考的危险信号。交联疗法已经证明可以有效阻止扩张进展，但尽管如此目前可用的最佳策略不是同时接受LASIK与交联，而是在术前仔细审查所有风险因素。

组织病理学和免疫组织化学特征​

研究已经证明LASIK后角膜RSB变薄，细胞间质出现瘢痕，RSB中基质层缝隙大于正常，上弹力层受损少于圆锥角膜。透射电子显微镜（TEM）显示RSB中，角膜层状结构中的交联被减弱。对LASIK后继发角膜扩张的免疫组织化学评估表明，观察到与圆锥角膜和大泡性角膜病相似的异常上皮基底膜（EBM）结构和某些蛋白酶的增加，这是因为EBM的裂解和重塑。LASIK后继角膜扩张的共焦显微分析表明，与正常的LASIK术后眼相比，前基质中角膜细胞密度和背景透明度降低并显示出瘢痕。

Footnotes​

  1. http://eyewiki.org/Ectasia_After_LASIK ↩

  2. Santhiago, Marcony R., et al. "Ectasia risk factors in refractive surgery." Clinical ophthalmology (Auckland, NZ) 10 (2016): 713. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4844427 ↩