圆锥角膜的诊断【圆锥课堂第二讲】
很多圆友在患病之初都会好奇自己是如何被医生诊断为圆锥角膜的。虽然有角膜地形图、验光单等一系列检查数据在手,但是大家对各项数据如何使用、以及在诊断过程中的权重却不甚了了。尤其在早期圆锥角膜的诊断上,即使是经验丰富的医生,都不能百分之百的给出准确判断。本文就将带你一窥圆锥角膜诊断的究竟。
就诊原因1
圆锥角膜的发生与发展往往是非常突然的,而且早期并没有显著的发病特征。有些圆友会经历完整的从早期至晚期的疾病发展过程,但有些圆友却会急性发作、确诊时即为中晚期圆锥角膜。因此,促使圆友就医的原因可能包含圆锥角膜任一发展阶段的典型症状。以下数据可供参考,
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疑似:框架矫正视力较好、大于等于0.8,近视250度
800度之间,散光200度600度之间; -
轻度:框架矫正视力0.4
1.0之间,近视300度900度之间,散光250度~800度之间; -
中度:框架矫正视力0.1
0.6之间,近视500度1000度之间,散光400度~900度之间; -
重度:框架无法矫正视力,近视1000以上,散光800度以上。
换句话说,圆友们就诊的原因往往是因为以下原因中的一个或多个,
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配戴框架眼镜视力未能矫正至正常;
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初诊验光散光度数较大或复诊验光散光度数增加较大;
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配戴框架眼镜单眼视物重影;
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近视度数增长过快;
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准分子激光术前检查;
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验配RGP前检查发现;
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准分子激光术后近视反弹,用框架眼镜视力无法矫正;
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眼痒等眼部不适;
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角膜移植后视力逐渐下降。
整体来说视力下降而戴一般的框架眼镜不能矫正至正常或有重影、散光度数较大或增加过快、近视度数增加过快的患者是就诊的主要群体,共占75%。
诊断方法2 3 4 5 6 7
目前国际国内对于圆锥角膜的诊断方法基本相同,主要包含验光、裂隙灯检查、眼底检查、眼压检查、OCT以及角膜地形图。
验光、裂隙灯检查属于最基本的眼科常规检查项目,当圆锥角膜发展到中晚期时不规则散光严重、角膜形态变化明显,故通过验光与裂隙灯检查可以进行初步判断。但是对于早期圆锥角膜,验光视力检查结果易与其他屈光不正(近视、远视、散光等)混淆,也无特别明显的角膜形态变化。因此不仅无法作为诊断方法,还往往是被误诊为非圆锥角膜的重要原因,如屈光不正、弱视、角膜炎等。
眼底检查与眼压检查主要用于排除其他眼科疾病的可能,如视神经、视网膜、晶状体相关疾病及青光眼等。圆锥角膜为角膜病变,因此并不会影响眼底的健康程度。圆锥角膜虽然与眼球内压力有关,但医学上未发现其与眼压直接相关。
OCT,光学相干断层成像技术,通俗的讲是一种基于光波的B超技术,主要用于眼底疾病的检查。近年来,因其能够对角膜厚度拓扑进行更精细的刻画,国内外学者开始将其纳入圆锥角膜的诊断之中。主要通过对角膜不同位置厚度的分析,辅助早期圆锥角膜的诊断。
角膜地形图,目前进行圆锥角膜诊断的主要依据,其可以对角膜形态进行拓扑刻画,可用于诊断各个时期的圆锥角膜。请在公众号中回复关键词“地形图”,参考《快速入门读懂角膜地形图【圆锥课堂第一讲】》一文。
诊断指标
目前国际国内对于圆锥角膜的诊断方法基本相同,但是指标并不统一。对于中晚期圆锥,一般来说以角膜地形图为主、结合其他诊断指标基本可以很准确的确定病情程度,并指导医疗方案的决策。请参考《圆锥角膜的14个常见问题【新人必读】》一文中的第七个问题。基于不同的文献,具体指标上下限会略微浮动,无太大影响。
但是对于早期圆锥、尤其是疑似阶段的圆锥,现有的技术手段还无法做到非常高效准确的诊断。早期圆锥的诊断需要综合多种方法,并且医生的经验也至关重要。
基于角膜地形图
基于角膜地形图的诊断基本上源于Rabinowitz的KISA方法:即角膜中心曲率(keratometry),最陡峭曲率和最平坦曲率的差值、即K1与K2的差值(I-S),最陡峭轴的相对偏移量(skewed radial axis,SRAX),散光(astigmatism,SimK)。这四项指标的首字母即构成了KISA这个诊断方法的缩写。国内北京同仁医院周跃华提出,可额外参考双眼角膜的中心曲率差值及Placido环最大一圈与最小一圈的曲率差。
《快速入门读懂角膜地形图【圆锥课堂第一讲】》一文对K、I有过详细介绍。A如上所述即眼睛的散光度数,可在公众号中回复关键词“验光单”参考《三分钟教你读懂验光单》一文。S(RAX)如下图红色线框中的指标所示,
双眼曲率差值也不必更多介绍。Placido环即如下的一个多重同心圆设备,将地形图套入这个圆盘之后即可找到最大一圈与最小一圈的曲率差。可以简单用地形图上去最外圈的曲率与最内圈的曲率进行比较。
Rabinowitz关于KISA方法的具体诊断指标如下,
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K,角膜中央区域曲率>47.2 D,
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I,最陡峭曲率和最平坦曲率的差值>1.2 D,
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S,最陡峭轴的相对偏移量>21°,
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A,散光大于1.5 D。
也可以套入如下公式,KISA值大于100%的确定为圆锥,在60%~100%的为疑似圆锥。
双眼角膜中心曲率差值在纳入考虑时,标准为>2.5D为圆锥。Placido环最大一圈与最小一圈的曲率差纳入考虑时,标准为>4.5D为圆锥。
对于疑似圆锥,还应当考虑,
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家族病史;
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双眼中是否已有一只眼睛确诊圆锥、并且另一只眼有轻微圆锥迹象;
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角膜规则性下降;
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近视、散光、角膜曲率较常人偏高。
此外,Maeda和Klyce开发了一种基于模式识别的圆锥角膜诊断方法。他们用机器学习的方法统计性的分析了来自地形图的8项指标用于圆锥的诊断,详情请参考节末的引用文献。对于角膜非对称指数(SAI),角膜表面规则指数(SRI)等其他地形图指标的应用,本文也不做详细介绍,请参考节末引用。
基于OCT
如上所述,OCT主要用于诊断早期圆锥角膜。其提供了为更加精确的角膜厚度信息,可以和地形图联合诊断。OCT所依据的主要诊断指标为:厚度最小值(minimum),厚度最小值中位数(minimum-median),最小与角膜平均厚度最好与最差区域的差值(S-I值),鼻上方和颚下方角膜平均厚度的差值(SN-IT值)以及角膜最薄处的垂直位置(Ymin)。因其不属于主流的诊断方法,详情请参考OCT比地形图诊断圆锥精度更高【最新研究】及基于OCT的圆锥诊断风险评估【最新研究】文。对于早期圆锥的确诊,OCT具有很大的价值。
诊断进展
根据全球圆锥角膜溃疡和扩张性疾病组织(Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases)的共识,“扩张进展”需要满足下述的至少两个条件:
角膜前表面变陡,
角膜后表面变陡,
角膜变薄和/或角膜厚度变化率增加。
而在临床上多依据以下在交联临床试验中所使用的标准:
最大角膜曲率(Kmax)增长>1D,
最小角膜曲率(Kmin)增长>0.75D,
平均角膜曲率(Kmean)增长>1D,
角膜顶点曲率增长>1D,
视力降低>0.5D(50度),
中央角膜厚度降低>2%。
Footnotes
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符爱存, et al. "圆锥角膜患者就诊和确诊过程分析." 中国实用眼科杂志 31.010 (2013): 1297-1300. APA http://www.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=zgsyykzz201310020 ↩
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Rabinowitz, Yaron S. "Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus." Journal of Refractive Surgery 11.5 (1995): 371-406. https://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/1995-9-11-5/%7B74d5d3ad-f6fb-4d79-a219-5b0dad2e311d%7D/videokeratographic-indices-to-aid-in-screening-for-keratoconus ↩
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Rabinowitz, Yaron S., and Karim Rasheed. "KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus." Journal of Cataract & Refractive Surgery 25.10 (1999): 1327-1335. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10511930/ ↩
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Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:2749–57 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8188468 ↩
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Espandar, Ladan, and Jay Meyer. "Keratoconus: overview and update on treatment." Middle East African journal of ophthalmology 17.1 (2010): 15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880369/ ↩
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Corneal Topography http://eyewiki.aao.org/Corneal_topography ↩
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《图示圆锥角膜》,谢培英 ↩