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圆锥角膜的诊断【圆锥课堂第二讲】

很多圆友在患病之初都会好奇自己是如何被医生诊断为圆锥角膜的。虽然有角膜地形图、验光单等一系列检查数据在手，但是大家对各项数据如何使用、以及在诊断过程中的权重却不甚了了。尤其在早期圆锥角膜的诊断上，即使是经验丰富的医生，都不能百分之百的给出准确判断。本文就将带你一窥圆锥角膜诊断的究竟。

就诊原因1​

圆锥角膜的发生与发展往往是非常突然的，而且早期并没有显著的发病特征。有些圆友会经历完整的从早期至晚期的疾病发展过程，但有些圆友却会急性发作、确诊时即为中晚期圆锥角膜。因此，促使圆友就医的原因可能包含圆锥角膜任一发展阶段的典型症状。以下数据可供参考，

  • 疑似：框架矫正视力较好、大于等于0.8，近视250度800度之间，散光200度600度之间；

  • 轻度：框架矫正视力0.41.0之间，近视300度900度之间，散光250度~800度之间；

  • 中度：框架矫正视力0.10.6之间，近视500度1000度之间，散光400度~900度之间；

  • 重度：框架无法矫正视力，近视1000以上，散光800度以上。

换句话说，圆友们就诊的原因往往是因为以下原因中的一个或多个，

  • 配戴框架眼镜视力未能矫正至正常；

  • 初诊验光散光度数较大或复诊验光散光度数增加较大；

  • 配戴框架眼镜单眼视物重影；

  • 近视度数增长过快；

  • 准分子激光术前检查；

  • 验配RGP前检查发现；

  • 准分子激光术后近视反弹，用框架眼镜视力无法矫正；

  • 眼痒等眼部不适；

  • 角膜移植后视力逐渐下降。

整体来说视力下降而戴一般的框架眼镜不能矫正至正常或有重影、散光度数较大或增加过快、近视度数增加过快的患者是就诊的主要群体，共占75%。

诊断方法2 3 4 5 6 7​

目前国际国内对于圆锥角膜的诊断方法基本相同，主要包含验光、裂隙灯检查、眼底检查、眼压检查、OCT以及角膜地形图。

验光、裂隙灯检查属于最基本的眼科常规检查项目，当圆锥角膜发展到中晚期时不规则散光严重、角膜形态变化明显，故通过验光与裂隙灯检查可以进行初步判断。但是对于早期圆锥角膜，验光视力检查结果易与其他屈光不正（近视、远视、散光等）混淆，也无特别明显的角膜形态变化。因此不仅无法作为诊断方法，还往往是被误诊为非圆锥角膜的重要原因，如屈光不正、弱视、角膜炎等。

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眼底检查与眼压检查主要用于排除其他眼科疾病的可能，如视神经、视网膜、晶状体相关疾病及青光眼等。圆锥角膜为角膜病变，因此并不会影响眼底的健康程度。圆锥角膜虽然与眼球内压力有关，但医学上未发现其与眼压直接相关。

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OCT，光学相干断层成像技术，通俗的讲是一种基于光波的B超技术，主要用于眼底疾病的检查。近年来，因其能够对角膜厚度拓扑进行更精细的刻画，国内外学者开始将其纳入圆锥角膜的诊断之中。主要通过对角膜不同位置厚度的分析，辅助早期圆锥角膜的诊断。

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角膜地形图，目前进行圆锥角膜诊断的主要依据，其可以对角膜形态进行拓扑刻画，可用于诊断各个时期的圆锥角膜。请在公众号中回复关键词“地形图”，参考《快速入门读懂角膜地形图【圆锥课堂第一讲】》一文。

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诊断指标​

目前国际国内对于圆锥角膜的诊断方法基本相同，但是指标并不统一。对于中晚期圆锥，一般来说以角膜地形图为主、结合其他诊断指标基本可以很准确的确定病情程度，并指导医疗方案的决策。请参考《圆锥角膜的14个常见问题【新人必读】》一文中的第七个问题。基于不同的文献，具体指标上下限会略微浮动，无太大影响。

但是对于早期圆锥、尤其是疑似阶段的圆锥，现有的技术手段还无法做到非常高效准确的诊断。早期圆锥的诊断需要综合多种方法，并且医生的经验也至关重要。

基于角膜地形图​

基于角膜地形图的诊断基本上源于Rabinowitz的KISA方法：即角膜中心曲率（keratometry），最陡峭曲率和最平坦曲率的差值、即K1与K2的差值（I-S），最陡峭轴的相对偏移量（skewed radial axis，SRAX），散光（astigmatism，SimK）。这四项指标的首字母即构成了KISA这个诊断方法的缩写。国内北京同仁医院周跃华提出，可额外参考双眼角膜的中心曲率差值及Placido环最大一圈与最小一圈的曲率差。

《快速入门读懂角膜地形图【圆锥课堂第一讲】》一文对K、I有过详细介绍。A如上所述即眼睛的散光度数，可在公众号中回复关键词“验光单”参考《三分钟教你读懂验光单》一文。S(RAX)如下图红色线框中的指标所示，

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双眼曲率差值也不必更多介绍。Placido环即如下的一个多重同心圆设备，将地形图套入这个圆盘之后即可找到最大一圈与最小一圈的曲率差。可以简单用地形图上去最外圈的曲率与最内圈的曲率进行比较。

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Rabinowitz关于KISA方法的具体诊断指标如下，

  • K，角膜中央区域曲率>47.2 D,

  • I，最陡峭曲率和最平坦曲率的差值>1.2 D,

  • S，最陡峭轴的相对偏移量>21°，

  • A，散光大于1.5 D。

也可以套入如下公式，KISA值大于100%的确定为圆锥，在60%~100%的为疑似圆锥。

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双眼角膜中心曲率差值在纳入考虑时，标准为>2.5D为圆锥。Placido环最大一圈与最小一圈的曲率差纳入考虑时，标准为>4.5D为圆锥。

对于疑似圆锥，还应当考虑，

  • 家族病史；

  • 双眼中是否已有一只眼睛确诊圆锥、并且另一只眼有轻微圆锥迹象；

  • 角膜规则性下降；

  • 近视、散光、角膜曲率较常人偏高。

此外，Maeda和Klyce开发了一种基于模式识别的圆锥角膜诊断方法。他们用机器学习的方法统计性的分析了来自地形图的8项指标用于圆锥的诊断，详情请参考节末的引用文献。对于角膜非对称指数（SAI），角膜表面规则指数（SRI）等其他地形图指标的应用，本文也不做详细介绍，请参考节末引用。

基于OCT

如上所述，OCT主要用于诊断早期圆锥角膜。其提供了为更加精确的角膜厚度信息，可以和地形图联合诊断。OCT所依据的主要诊断指标为：厚度最小值（minimum），厚度最小值中位数（minimum-median），最小与角膜平均厚度最好与最差区域的差值（S-I值），鼻上方和颚下方角膜平均厚度的差值（SN-IT值）以及角膜最薄处的垂直位置（Ymin）。因其不属于主流的诊断方法，详情请参考OCT比地形图诊断圆锥精度更高【最新研究】及基于OCT的圆锥诊断风险评估【最新研究】文。对于早期圆锥的确诊，OCT具有很大的价值。

诊断进展

根据全球圆锥角膜溃疡和扩张性疾病组织（Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases）的共识，“扩张进展”需要满足下述的至少两个条件：

角膜前表面变陡，

角膜后表面变陡，

角膜变薄和/或角膜厚度变化率增加。

而在临床上多依据以下在交联临床试验中所使用的标准：

最大角膜曲率（Kmax）增长>1D，

最小角膜曲率（Kmin）增长>0.75D，

平均角膜曲率（Kmean）增长>1D，

角膜顶点曲率增长>1D，

视力降低>0.5D（50度），

中央角膜厚度降低>2%。

Footnotes​

  1. 符爱存, et al. "圆锥角膜患者就诊和确诊过程分析." 中国实用眼科杂志 31.010 (2013): 1297-1300. APA http://www.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=zgsyykzz201310020 ↩

  2. Rabinowitz, Yaron S. "Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus." Journal of Refractive Surgery 11.5 (1995): 371-406. https://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/1995-9-11-5/%7B74d5d3ad-f6fb-4d79-a219-5b0dad2e311d%7D/videokeratographic-indices-to-aid-in-screening-for-keratoconus ↩

  3. Rabinowitz, Yaron S., and Karim Rasheed. "KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus." Journal of Cataract & Refractive Surgery 25.10 (1999): 1327-1335. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10511930/ ↩

  4. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:2749–57 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8188468 ↩

  5. Espandar, Ladan, and Jay Meyer. "Keratoconus: overview and update on treatment." Middle East African journal of ophthalmology 17.1 (2010): 15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880369/ ↩

  6. Corneal Topography http://eyewiki.aao.org/Corneal_topography ↩

  7. 《图示圆锥角膜》，谢培英 ↩