圆锥角膜疾病控制的非手术方法综述——RGP篇
在过去20年中，许多研究报告了使用非手术方法进行圆锥角膜疾病管理的视力改善效果和相关并发症，包括软性隐形眼镜、软复曲面隐形眼镜、硬质透气隐形眼镜（RGP）、背负式隐形眼镜、混合式隐形眼镜以及巩膜镜。这些方法都致力于恢复视力，改善生活质量，并延迟圆锥角膜患者对手术介入的需要。其并发症主要取决于隐形眼镜的不耐受性和佩戴者圆锥角膜的严重程度。总的来说，如果决定选择非手术方法，使用隐形眼镜是恢复圆锥角膜患者视力和改善其生活质量的良好替代方案。大多数关于隐形眼镜进行圆锥角膜疾病管理的论文都是病例报告，基于临床随机对照试验的前瞻性和回顾性研究很少。本文1汇总了PubMed从1997年1月1日至2017年6月1日二十年期间发表的英文论文共283篇文章及其参考文献，选用了其中的146篇。
背景
RGP（RGP基础【接触镜系列文章】）长期用于矫正屈光不正或角膜不规则引起的视力问题。在水凝胶材料（也就是现在常用的软性隐形眼镜制作材料）、特别是在SiH材料开发出来之后，RGP逐渐成为了接触镜的次优选择，主要用于当软性隐形眼镜不能提供足够好的视力时。
总体而言，大多数隐形眼镜患者佩戴的仍然是软性隐形眼镜，RGP的使用仍然很有限。RGP常用于圆锥角膜、边缘性角膜变性、激光术后角膜扩张、不规则散光或角膜塑形（OK）等。
根据镜片的直径，RGP可分为普通RGP（8-10 mm）和全角膜RGP（10.5-12 mm）。直接超过12毫米的可分为半巩膜镜和巩膜镜，这类型镜片部分或全部在巩膜上，不与佩戴者的角膜接触，后续文章会对其进行介绍。接触镜的另一个基本参数是其基本曲面，据此分类RGP有单曲面型、双曲面型、复曲面型、以及特殊设计的曲面类型等。
RGP的主要用途是角膜塑形术和不规则散光的视力矫正。因为RGP比软性隐形眼镜的泪液交换性能更好，能够提供更好的角膜供氧，所以RGP在不规则散光的视力矫正方面得到了广泛的认可。
佩戴效果
随着十多年前新型软性隐形眼镜材料的革新，一次性的软性隐形眼镜成为了那些需要视力矫正需求的人们的首选。而在软性隐形眼镜无法实现良好视力矫正的情况下，RGP即成为了患者的首选。在2013年的一项对27名圆锥角膜患者的研究中，Yildiz等人发现不同类型软性隐形眼镜或RGP的类型可能对佩戴者的佩戴体验没有影响。但一些最近的研究得到了完全相反的结果。此外，Bilgin等人在土耳其进行了一项样本量为518位圆锥角膜患者的临床研究，发现使用RGP可延迟98.9％的手术治疗需要。
十多年来，RGP对圆锥角膜的作用机制在临床上已经非常了解，从光学角度来看非常简单：硬性的镜片就像一层戴在角膜表面的模具，眼泪在其中填充，以此填充角膜的不规则表面。RGP的材料、泪膜层和角膜具有相似的折射率，因此带来不规则散光的高阶相差几乎可以被完全补偿，患者的视力也因此得到提高、尽管仍然会有残留的未校正波前相差存在。据估计，RGP对高阶相差的校正量约为百分之九十。
不规则散光是由角膜表面的不对称所造成的。通常，圆锥角膜和边缘性角膜变性会导致角膜下半部分的曲率增加，而同时上半部分的曲率下降，这样的不对称性导致了视觉中的图像失真。任何形态的不规则角膜都可以从RGP中受益，但是由于RGP直径往往只覆盖角膜，因此最佳适用于角膜不规则区域围绕瞳孔中心对称的情况。对于那些由眼表疾病及角膜屈光手术导致的角膜表明偏心不对称，则需要全角膜镜或巩膜镜。
有许多研究报道了RGP成功矫正圆锥角膜患者视力的研究结果，但是不规则角膜的疾病管理仍然是眼科医生的一项挑战。目前也有许多新技术、工具与算法不断问世，它们可以帮助医生在配镜过程中进行决策、减少试镜和复查的次数、并为患者提供从眼镜到手术的定制化方案。
副作用
虽然RGP无疑可以长期用于圆锥角膜的视力恢复，但佩戴导致的角膜和泪膜层变化的固有风险需要重视。许多患者佩戴RGP的初期都会感到不适，而许多患者每天都要戴RGP几个小时以上。有研究文献已经报道了因使用RGP导致泪膜变化的情况。甚至有研究指出，有圆锥角膜患者的病情变化可能与RGP的使用相关，而不是圆锥角膜本身所致。Lema等人在一项针对88名参与者的研究中发现，佩戴RGP的圆锥角膜患者泪膜层中促炎细胞因子会过度表达。福多等人将这一结论扩展到所有类型的接触镜，并发现确认软性隐形眼镜使用者促炎因子在眼泪中的表达更加严重。Carracedo等人则发现，不仅圆锥角膜患者本身会出现干眼和泪液不稳定的症状，但它们使用RGP后会加重这一情况。
Ghosh等人使用共聚焦显微镜发现，RGP会导致前后基质层角膜细胞密度降低、前基质角膜细胞区域增加、并诱导内皮多形性。Bitirgen等在2013年证实了圆锥角膜会引起角膜微观结构异常，并且RGP磨损与基质层细胞密度减少相关，但对内皮细胞密度没有影响。也有研究者得到了相反的结论，RGP佩戴并不会对角膜形态产生明显影响，使用适配合适的RGP也不会引起圆锥角膜的进展。
佩戴RGP之后角膜曲率会变化，必须持续对其进行检测。其实任何接触镜都可以导致角膜曲率的变化，但由于其材料特性、设计和拟合技术，RGP的风险更高。佩戴时间似乎是RGP影响角膜曲率变化的关键因素，因为早期RGP使用者不会出现地形改变，并且在暂停使用后变化的角膜形态也会复原。
中度和严重的角膜不规则患者在佩戴RGP后，经常会有很强的异物感。这种不适使得他们无法容忍长时间佩戴RGP，甚至会导致生活质量的降低。由于圆锥角膜中形成角膜结节而导致的RGP不耐受，可通过角膜前部基质穿刺或激光角膜切削术来治疗。
角膜交联（CXL）后立即使用RGP可能会延迟亚基底神经丛再生，并引起上皮细胞应激，因此可能需要尽量避免。CXL术后至少6个月，患者对RGP的耐受性会更好，这可能是角膜敏感性降低和角膜扁平化带来的结果。
接受角膜移植的患者应在手术后仔细检查，全新的移植物可能会使得已有的RGP不再适配，在某些情况下巩膜镜或背负式接触镜可能是首选。
总结
RGP可以矫正由圆锥角膜等疾病带来的不规则散光，但是应当注意由佩戴所导致的相关潜在并发症，对适配不好的RGP更是如此。目前，学术界的研究主要集中在上述两点，对其与圆锥角膜病情发展的关系描述非常少。RGP适用于软性隐形眼镜无法起效的视力矫正案例，当RGP在中晚期的圆锥角膜或其他情况下无法适配时，需要考虑巩膜镜等其他方案。
Footnotes
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Rico-Del-Viejo, L., et al. "Nonsurgical Procedures for Keratoconus Management." Journal of ophthalmology 2017 (2017). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5753012/ ↩