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圆锥角膜治疗国际研究现状【综述】

在过去的二十年中，圆锥角膜的疾病管理与治疗已经发生了重大变化。角膜交联、角膜环和联合治疗等新措施的出现为临床医生提供了圆锥角膜患者视力康复的各种治疗选择。本文1总结了目前所有这些治疗手段的学术研究证据、它们在圆锥角膜治疗中的地位，同时报告了正在处于研究阶段的的有前途的新兴疗法。

接触镜​

框架眼镜可用于早期角膜病患者。但是由于高度不规则散光和显着的屈光参差，框架眼镜矫正常常难以达到令人满意的视力。与之相对，接触式隐形眼镜则通过解决角膜病患者的屈光不正和前角膜不规则性，可以提供令人满意的视力。

接触镜的类型选择取决于圆锥角膜的阶段。软性镜片，软性复曲面镜片或定制软性复曲面镜片在圆锥角膜早期可能足以矫正近视、散光和轻度不规则散光。但随着疾病的进展，可能需要使用硬质透氧性镜片（RGP）或各种专用镜片，如混合镜片、背负式镜片或巩膜镜。

如果处理得当，软性隐形眼镜可以提供足够的视力、充分的泪液交换、良好的角膜供氧，并且操作简单和不易感染。在更复杂的病例中RGP比软性隐形眼镜能提供更好的视力，但往往伴有不适和异物感、镜片的光学中心很难与高度偏心的圆锥顶端重合、甚至一些晚期圆锥患者根本无法配置到合适的镜片。

然而，近来透镜材料和设计方面的发展已经解决了这些问题。在RGP不耐受的情况下，背负式镜片和混合镜片可以很好的改善佩戴体验。背负式方法将RGP镜片结合在柔软的硅水凝胶镜片上，可以提高患者的佩戴舒适度。

混合镜片由一个位于中央的RGP镜片和一个外套在RGP周边的裙边镜片组成，这样的设计也是为了将刚性镜片的视觉提高与软性镜片的舒适性和稳定性相结合。巩膜镜通常用于高级病例，其能够提供良好的视力提高和舒适度。

先进的高透氧性镜片材料和独特的设计可以让接触镜具有更高的角膜供氧率和更好的泪液交换。使用OCT和其他各种形式的角膜巩膜外形测量仪器更可以实现镜片定制化，这进一步大大提高了镜片耐受度和视力提高结果。

角膜基质环​

角膜基质环（ICRS）是由合成材料制成的医疗器械，用于改变角膜的形态和屈光度。 ICRS植入是一种安全可逆的技术，可以实现角膜扁平化和视力改善。影响ICRS最终治疗效果的因素很多，如ICRS的类型、植入技术、患者自身情况等。

目前应用于临床的ICRS有各种不同类型，支持不同的厚度、直径和ICRS结构。如何正确选择ICRS，主要取决于角膜病患者的屈光不正、角膜厚度和角膜曲率。较小的环直径能提供较大的平坦化效果，其常常用于屈光不正患者。下表列出了目前临床上集中常见ICRS的主要技术参数，

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适当的患者选择对于ICRS植入的最终视觉效果至关重要。虽然没有通适的指导方针，但大多数研究者有如下共识准：

  • 矫正远视力小于0.9，

  • 无法容忍接触镜，

  • 没有角膜瘢痕。

ICRS植入所需的隧道（角膜总厚度的70-80％深处）可以通过机械技术或使用飞秒激光来实现。飞秒激光可以加强了ICRS植入的安全性，它可以保证更好的确保隧道创建的准确性、精确的植入深度、并降低术中和术后并发症的风险（《飞秒激光辅助角膜环移植【疗法研究】》）。

目前，大多数研究人员在临床上依然主要依赖使用经验数据和主观分析。植入环段的数量、植入位置以及不同类型角膜环的使用都因研究而异。Alio等人报道应根据圆锥角膜的地形图确定植入段的数量：如果在圆锥中心植入两段角膜环可提供最佳视力效果，那么在角膜不是很陡峭的情况下只植入一段角膜环即可。 Siganos则报道了在植入两段弧长160°的角膜环段后得到令人满意的视觉效果，同时可以根据患者的屈光不正来调整厚度。

同样，关于植入物的位置也没有一致意见。一些研究者报道角膜切口在角膜颞侧时有更好的视觉效果，而另一些人认为切口应该在最陡的子午线进行。

在视力和视觉质量方面，大多数研究者在植入ICRS后报告了令人满意的结果。手术前视力较差的患者似乎更有可能从手术中获益（《角膜环治疗儿科患者大于5年跟踪【新疗法】》，《Intacs角膜环抑制圆锥效果5年跟踪研究【角膜环研究】》）。此外，长期效果似乎取决于手术时的疾病进展，较稳定的圆锥角膜在较长的时间内表现出更好的ICRS治疗效果。

关于国内比较火热的奥环MyoRing，请参考《奥环对圆锥角膜治疗的历史、原理及常见问题》与《奥环5年长期治疗效果评估【最新研究】》。

穿透和深板层移植​

目前为止，穿透性角膜移植（PK）仍然是晚期圆锥角膜的主要移植治疗选择。但是，手术技术的改进增加了深板层移植（DALK）的普及。 DALK优于经典PK的优点在于：移植排斥反应率低，内皮细胞保存率高，避免了开放式手术，术后注射类固醇药物时间短，术后白内障和青光眼形成的发生率较低 。相反，该方法的局限性包括：手术实施比较复杂，对于已经形成角膜瘢痕、形成新血管或水肿过的角膜比较难于适用。

尽管DALK在圆锥角膜的临床治疗中广受欢迎，但是缺乏高质量的随机对照试验比较这其与穿透移植的优劣。现有证据证实DALK可以减少排斥发生和屈光散光，而PK具有更好的视觉效果。但是似乎DALK手术如果实施得当，可以提供与PK相同的视觉效果。在报道DALK视觉结果低于PK的研究中，这种差异被归因于不完整的间质解剖和残留基质，而不是后弹力层。最近的一项研究又表示DALK的结果似乎取决于解剖深度，而不是残余基质床的规则性和光滑性。

关于并发症，PK排斥反应的报道发生率为从2.3％到68％，但应用皮质类固醇治疗后这些眼睛的最终移植失败率往往较低。而DALK因为免除了内皮的移植，从而消除了内皮排斥的可能性。上皮细胞、间质细胞和混合上皮细胞和间质细胞移植排斥反应的发生率可能为8-10％。Borderie等人研究表明DALK移植物的预期存活时间可以达到49年，而PK为平均17.9年。DALK手术最常见的并发症是手术期间内弹力层穿孔，老年患者具有较厚的内弹力层因而风险较小。根据手术的阶段，术中内弹力层穿孔的DALK可能需要转换为PK。一些研究者已经解决了这个问题，并提出了降低这种并发症发生率的相应临床技术，如在手术中引入飞秒激光及OCT。

目前的研究表示，飞秒激光（FSL）应用在两种移植技术中都可以改善手术效果（如《两种飞秒激光辅助的深板层移植术对比【疗法研究】》，《飞秒激光辅助角膜移植治疗晚期圆锥【移植研究】》，《激光飞秒辅助的移植与传统移植的长期术后对比【移植研究】》）。在PK中，FSL可以获得更高的手术精确度、增加伤口的稳定性、减少术后散光、有助于伤口愈合。但是，也有研究报告了飞秒激光获得更差或者与传统移植相似的术后效果。在DALK中使用FSL同样有助于提高手术精度，更安全的愈合伤口和更早的去除缝线。

交联​

篇幅所限，关于交联及其相关治疗方法综述，请参考《角膜胶原交联研究动态【综述】》。

上皮移植​

前弹力层（BL）移植的第一次使用是用来治疗准分子激光术后持续的上皮下雾霾。Melles和他的团队提出了使用BL移植来阻止圆锥角膜进展的想法。其背后的基本原理是，由于前弹力层的碎裂是晚期圆锥角膜的一种特征，因此可以通过植入前弹力层移植物来改变角膜曲率，进而部分恢复角膜的解剖结构。同时，前弹力层移植物与基质层之间的伤口愈合也可以使角膜扩张变稳定。Parker等人对19例晚期圆锥角膜患者的22只眼进行了该技术（《前弹力层移植治疗圆锥【新疗法】》）。在5年的随访中，全部22只眼中的90％病情稳定。作者得出结论认为，由于并发症的风险较低，这种手术是稳定圆锥角膜的安全有效的方法，并可用于推迟穿透性或深板层角膜移植。

Footnotes​

  1. Andreanos, Konstantinos D., et al. "Keratoconus Treatment Algorithm." Opthalmology and therapy 6.2 (2017): 245-262. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5693837 ↩