准分子激光LASIK用于角膜移植术后视力矫正
引言
患者成功进行角膜移植（穿透性角膜移植术）后，常常伴随着一些视觉问题，例如散光，近视，屈光参差以及远视。 当患者的视觉问题较轻时，可以通过眼镜或角膜接触镜来实现屈光矫正。 但是，当患者具有高度散光时，患者通常无法通过上述手段进行视力矫正。随着人口的老龄化，越来越多的患者不能有效地佩戴和保养角膜接触镜，因此患者可以通过屈光手术安全有效地矫正视力。其中，准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)已被证明是最有效地解决角膜移植术后患者的屈光不正问题的手术，同时术后并发症的发生率最小。
历史
LASIK的发展史可追溯至40年代末。自1949年起，美国等国外的眼科专家们先后报道了对LASIK技术的形成起重要作用的一系列角膜屈光手术。比如：冷冻角膜磨镶术、原位角膜磨镶术、准分子激光成功切削动物眼角膜组织、非冷冻角膜磨镶术、自控板层原位角膜磨镶术（ALK）、准分子激光角膜切削术（PRK）、准分子激光角膜磨镶术（PKM）等等。1990年，Pallikaris将ALK和PRK两者结合，终于形成了一种迄今为止最趋于完美的屈光不正矫治术，即LASIK。在我国，激光角膜屈光手术的开展与国外基本同时起步。我国曾先后引进PRK和LASIK手术。LASIK这种激光角膜屈光手术是一种有效的矫治屈光不正的手术，具有安全性、疗效的可预测性和稳定性。在未来数年里，LASIK必将成为眼科最常见的手术之一。
原理
准分子激光是氟氩两种气体混合后经过激发产生的一种人眼看不见的紫外先光束，其波长短，对组织的穿透力弱，不会穿透眼内，仅仅被组织表面吸收，对周围的组织无损伤。准分子激光能以照射的方式对眼角膜组织进行精准的切割，达到切削和雕琢的目的，而不损伤周围的组织和其他器官。准分子激光角膜屈光治疗手术使用一种特殊的微型角膜板层切割系统，该系统将角膜表层组织制作成一个带蒂的角膜瓣，翻转角膜瓣后，在计算机的控制下用准分子激光对瓣下的角膜基质层部分组织进行精准切割，然后再瓣下冲洗并将角膜瓣复位，以此改变角膜前表面的形态，调整角膜的屈光度，达到治疗近视的目的，手术过程具体见图1。
图1 准分子激光原位角膜磨镶术的过程
角膜移植后的问题
大量病人在成功进行角膜移植后，然而不能恢复正常视力。患者成功进行角膜移植后，患者常伴有近视、高度规则或不规则散光等问题。大量关于评估角膜移植术后效果的研究表明，病人术后通常产生平均柱面度为45的屈光度（dipole，简称D），散光范围为28D，球面等效散度为2~12D等问题。
一项对角膜移植术后患者的检查表明，不到一半的人达到了的正常视力(正常屈光范围在2D)。在穿透性角膜移植或摘除白内障等的术后研究中，研究人员发现只有39％的患者达到屈光正常。75%的患者屈光程度在-4~2D，研究统计的术后屈光不正的范围在-9.75 D至+12.88 D。
非手术手段矫正视力
患者仅在屈光小于3D和散光小于4D的情况下可以通过框架眼镜来矫正视力。当框架眼镜不能帮助患者矫正视力时，部分患者可以通过角膜塑形镜来恢复视力。通过角膜塑形镜来恢复视力是患者在角膜移植后解决视力问题的最有效的方法，80%-90%的患者采用这种方法奏效。软性角膜接触镜对中度规则散光患者有效，但是对患有严重规则散光或不规则散光的患者，硬性角膜接触镜才有用。巩膜镜对一些不规则散光和屈光不正的患者也奏效。
此外对于老年患者来说，有一部分患者不能佩戴角膜接触镜或者不能够很好的维护保养角膜接触，对他们采取适当的手术治疗手段是必要的。
手术治疗手段矫正视力
术前注意事项
病患筛选
所有准备做手术的患者在进行手术之前都要检查眼睛的屈光和结构是否稳定。对于患者角膜移植后多久采用LASIK或其他屈光干预手段进行视力矫正这个问题，研究人员尚未得出定论。大多数研究建议在角膜移植手术后12月，采用LASIK治疗的方是比较适宜。通常对于大多数患者来说，手术拆线后3-6个月进行后续治疗是合适的。
采取屈光干预手段时，患者不能有相关禁忌症包括角膜血管化，薄的宿主组织，伤口的扩张和明显的角膜覆盖或错位。同时，在准备做LASIK手术之前，患者角膜厚度至少应为500μm.
术前咨询
当患者打算做LASIK手术时，医生必须告知其手术流程，手术的风险，手术的益处以及手术所要达到的目标。
术前评估
病人在做术前一定要控制干眼症和眼睑炎。术前一定要测量角膜中心以及边缘的角膜厚度。如果可能的话，患者要进行内皮细胞计数。患者也要进行压平眼压计测试来排除眼压过高问题。医生也要收集患者的角膜地形图，这能够为医生提供患者角膜厚度等有价值的信息。
非准分子激光原位角膜磨镶治疗
患者在角膜移植后采取的非准分子激光原位角膜磨镶治疗手术包括角膜松弛切口，楔形切除和屈光性角膜切除术。
楔形切除和松弛切口
楔形切除和松弛切口在解决角膜移植术后散光方面均非常有效，但不能解决球形异常。这与创口裂开率、创口愈合率、角膜地形图、屈光度和角膜曲率的变化有关。采取角膜移植时，角膜切开术或者相似的手术具有很高的并发症，因此不建议进行干预措施。
屈光性角膜切除术
屈光性角膜切除术（PRK）可有效减少球面误差，改善未矫正视力和提高最佳矫正视力，同时也可以改善角膜屈光和散光。然而，采用屈光性角膜切除术（PRK）患者的角膜混浊机率增加。有过角膜移植手术的患者比一般人群更大概率发生角膜混浊。最近研究发现在采取PRK手术时，患者使用青霉素C能够有效提高视力，减少角膜浑浊概率。相比于接受准分子激光原位角膜磨镶术的患者来说，接受屈光性角膜切除术的患者更容易发生角膜退化和形成角膜瘢痕。
准分子激光原位角膜磨镶术
许多研究表明，LASIK对治疗穿透性角膜移植患者的屈光不正和散光问题效果最好。因此对进行了角膜移植手术的患者来说，LASIK对治疗屈光问题是最佳的手术方法。
两步法准分子激光原位角膜磨镶术
对于屈光十分异常或散光很明显的患者，建议使用两步法来治疗。支持两步法的人认为切割后可能会发生角膜重塑，这可能会改变角膜的生物力学并改变移植角膜与主体的接触面。在两步法手术中，先将皮瓣切开并更换，然后对患者进行数月的角膜地形和角膜曲率测量，以确保在进行第二次手术前角膜稳定。尽管结果表明采用两步法的患者具有更好的屈光柱面矢量，但是相比于采用一步法，患者的视力改善程度并没有差别很大。两步法的缺点是患者要花相对较长的手术时间和更长的周期去恢复视力，这对患者的生活质量有重大影响。因此，对于大多数患者来说推荐采用一步法。
并发症
对于以前做了穿透性角膜移植手术的患者来说，LASIK手术中的并发症发生率比较高。有报道表明在患者在接受穿透性角膜移植术后再接受LASIK手术，其通常具有典型的术后并发症，诸如中央下皮瓣穿孔，皮瓣脱位，扣眼皮瓣进入基质出血，不规则散光，角膜穿孔和外周上皮向内生长等。
结果
连续五年的研究记录表明，接受LASIK手术后，86-98％的眼睛的视敏度为0.5或更高，并且50%-85％的视力在预期矫正的1D范围内。尽管如此，患者有时仍需要再治疗，接受再治疗发生的概率在9.1％至51.6％之间。
总结
患者经常在接受角膜移植后发生视力问题，一大部分患者视力可以通过框架眼镜和角膜接触镜来矫正。当病人病情严重或者病人不能适应佩戴角膜接触镜时，可以采取手术治疗来改善视力。采用楔形切除或者松弛切口的方法可以改善散光现象，但不能有效改善圆柱状缺陷（近视）。这些患者采用屈光性角膜切除术时，即使采用丝裂霉素C预处理，其仍会发生角膜混浊。在所有的手术方法中，LASIK的疗效最好，并发症和不良后果发生率也最低。